| Le contexte national
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En France, le suivi épidémiologique de la tuberculose repose essentiellement
sur le système de déclaration obligatoire des cas. 6098 cas ont ainsi été
déclarés en 2003 (6832 en 1997). Cependant, une récente évaluation de la
qualité de ce système montre un degré important de sous-déclaration,
(50% en moyenne) avec de grandes variations d’un département à l’autre,
devant inciter à la prudence dans l’interprétation des résultats.
1621 décès ont été recensés en France en 1981, 1049 en 2001. La mortalité
par tuberculose a diminué, passant ainsi de 2,5 pour 100 000 habitants en
1981 à 1,70 pour 100 000 habitants en 2001.
Après des décennies de forte décroissance, l’incidence de la tuberculose
semble, depuis le début des années 90, se stabiliser, voire augmenter en
Europe de l’Ouest. La stabilisation est sensible en France comme dans la
plupart des autres pays ouest-européens. En effet, en France, l’incidence
plutôt élevée par rapport à d’autres pays européens de l’Ouest, a décru de 48
pour 100 000 habitants en 1975 à 15 en 1991, pour se stabiliser à ce niveau
en 1995. Elle est de 10,2 pour 100 000 habitants en 2003. Cependant, cette
incidence cache de fortes disparités géographiques en raison des
répartitions différentes des populations à risque que sont les sujets âgés,
ceux en provenance des pays de forte endémie, et ceux en situation de
précarité ou immunodéprimés, notamment par le VIH. Les incidences les
plus fortes se retrouvent en île de France (27,1 en 2002), en région PACA
(10,2) et en Alsace (8,1).
Depuis quelques années, on comptabilise avec précision les souches de
Mycobacterium tuberculosis (aussi appelées bacilles de Koch ou BK),
résistantes aux principaux antituberculeux. Ces tuberculoses multirésistantes,
difficiles à traiter, posent avec acuité le problème de leur contagiosité.
Le taux de multirésistance parmi les souches isolées en France (qu’il
s’agisse d’un premier traitement ou non) est de 1,4% en 2002 et tend à
augmenter (0,7% en 1994), comme dans les autres pays européens (2,6 en
Belgique, 1,1 en Angleterre en 2002).
La vaccination par le BCG réalise une primo-infection à germe atténué
assurant une prévention des formes graves de tuberculose (méningite de
l’enfant ou forme miliaire pour lesquelles la protection vaccinale est de
75 à 90%). A ce jour, la politique vaccinale s’est un peu modifiée ; elle
concerne la primo-vaccination de l’enfant, qui reste obligatoire à l’entrée
en collectivité (au plus tard à 6 ans) et elle est recommandée dès le
premier mois de vie pour les enfants vivant dans un milieu à risque. Par
contre, la revaccination est supprimée chez l’enfant et chez les
professionnels exposés et la routine des tests intradermiques a été
abandonnée chez l’enfant. De plus, la primo-vaccination par multipuncture
a été délaissée au profit de la vaccination intra-dermique et de
nouveaux protocoles vaccinaux sont actuellement à l’étude.
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| La situation dans la Drôme
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Faits marquants
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Près de 25 nouveaux cas de tuberculose ont été déclarés entre 2002-2004, soit 5,6 cas pour 100 000 habitants.
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Sur 2000-2002, une centaine de personnes ont été nouvellement admises en affection de longue durée pour tuberculose dans le département.
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Le taux de mortalité par tuberculose a fortement diminué passant de 2,4 décès pour 100 000 habitants pour les années 1990-1992 à 1,4 pour les années 1999-2001.
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La couverture vaccinale du BCG chez les enfants de 2 ans est de 65,8% en 2004, pour une moyenne nationale de 84% en 2003.
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Indicateurs
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Les données présentées concernent les personnes atteintes de tuberculose
dont la maladie a été déclarée aux médecins inspecteurs de la santé des DDASS.
Elles sont ensuite centralisées et analysées par l’Institut de veille sanitaire.
Un cas doit correspondre à une tuberculose-maladie ayant conduit à la mise en
route d’un traitement antituberculeux (au moins trois antituberculeux).
Depuis le 1er janvier 2003, les infections tuberculeuses de l’enfant de moins de
15 ans sont également à déclaration obligatoire (intra-dermo réaction (IDR)
positive sans signe clinique ni para-clinique : induration supérieure à 15 mm
si BCG ou augmentation de 10 mm par rapport à une IDR datant de moins de 2 ans
ou IDR phlycténulaire). Les infections à mycobactéries autres que M.
tuberculosis, bovis et africanum ne sont pas déclarées.
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25 nouveaux cas de tuberculose déclarés par an entre 2002 et 2004
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Entre 2002 et 2004, 25 nouveaux cas de tuberculose ont été déclarés en moyenne par
an dans la Drôme ; soit un taux d’incidence de 5,6 pour 100 000 habitants. Ce taux
reste stable par rapport au taux des années 2000-2002 (5,7). Ce dernier est inférieur
aux moyennes régionale (7,2) et nationale (10,7) mais on constate, depuis quelques
années, une augmentation et une stabilisation des cas déclarés dans la Drôme et une
diminution des déclarations régionales et nationales. Cependant, les comparaisons
sont rendues difficiles par l’exhaustivité très variable des déclarations
obligatoires selon les départements. Ce taux d’incidence sous-estime certainement
le taux réel, car il est nettement inférieur à celui des nouvelles admissions en
affection de longue durée pour tuberculose (voir page suivante). Parmi les
départements rhônalpins, la Drôme est celui dont le taux de cas déclarés est le
plus bas après celui de l’Ardèche (4,8), il est identique à celui de l’Ain (5,7).
Le taux le plus élevé est celui du Rhône (9,6).
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| Incidence de la tuberculose en 2000-2002 (pour 100 000 habitants)
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Sources : INSEE (estimation 2001), DDASS-InVS Exploitation ORS
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Une incidence croissante avec l’âge
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Dans la Drôme comme en Rhône-Alpes et en France, le taux
d’incidence de tuberculose-maladie croît avec l’âge, de manière
particulièrement nette chez les personnes âgées, ce qui témoigne
de taux de primo-infection élevés au début du siècle. Le taux de
nouveaux cas de tuberculose déclarés passe ainsi de 1,4 pour
100 000 pour les moins de 25 ans, à 6,7 pour les 25-39 ans et à
10 chez les personnes de 60 ans et plus.
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| Incidence de la tuberculose par classe d’âge en 2000-2002(pour 100 000 habitants)
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Source : DDASS-InVS, INSEE (estimation 2001) Exploitation ORS
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Plus de 30 nouvelles admissions par an en affection de longue durée (ALD)
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Plus de 100 assurés et ayants droit des régimes général et agricole ont été admis en ALD
cf encadré) pour tuberculose en 2000-2002, avec une moyenne de 34 par an (contre plus de
40 entre 1993-1995). La plupart (70%) des personnes nouvellement admises sont âgées de 35
ans et plus.
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| Les admissions en affections de longue durée pour tuberculose dans la Drôme en 2000-2002
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Sources : CNAMTS, CCMSA, CANAM Exploitation ORS
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En cas d’affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique
particulièrement coûteuse, le Code de la Sécurité Sociale prévoit la suppression
du ticket modérateur normalement à la charge de l’assuré dans le cadre du risque
maladie. La liste de ces affections dites “de longue durée” (ALD) est établie par
décret. Les données figurant dans ce document concernent les assurés et ayants
droit des régimes général, agricole et des professions indépendantes. Ces données
ont été fournies par les services médicaux de la CNAMTS, de la CCMSA et de la CANAM,
et sont présentées sous forme de nombres cumulés des premiers avis favorables entre
2000 et 2002. Ce nombre dépend de la morbidité départementale, mais aussi d’autres
paramètres comme la réglementation, le comportement des assurés et de leurs médecins
traitants ou encore l’avis des médecins conseils. Il ne s’agit donc pas d’un nombre
de nouveaux malades, comme dans le cas d’un registre de morbidité.
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Un taux de mortalité en baisse depuis 1981
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La tuberculose demeure une cause relativement peu fréquente de mortalité
(7 décès par an, soit 0,16% des décès dans la Drôme en 1998-2001).
Le taux brut de mortalité par tuberculose a connu de nombreuses fluctuations
dans la Drôme entre 1981 et 2001 mais l’aspect général de la courbe est
en perpétuelle régression, passant de 2,5 décès pour 100 000 habitants pour
les années 1980-1982 à 1,4 pour les années 1999-2001. Les fluctuations
observées, telle que la baisse de la mortalité entre 1990 et 1996 s’observent
au niveau national.
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Évolution du taux brut de mortalité par tuberculose
(moyenne mobile sur 3 ans*)
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Sources : INSERM SC8, INSEE (estimations) Exploitation ORS
* Année centrale : 1981 est la moyenne de 1980, 1981, 1982;
1982 est la moyenne de 1981, 1982, 1983...
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Une vaccination plus tardive
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Le BCG est reconnu comme évitant l’apparition des formes graves de tuberculose
chez l’enfant. Dans la Drôme, le BCG semble être appliqué plus tardivement que
dans la majorité des départements français : la couverture vaccinale s’élève en
effet à 65,8% en 2004 chez les enfants de 2 ans (contre 84% en France, en 2003)
et à 86% chez les enfants de 3-4 ans (contre 94% en 2001). Les comparaisons à
l’âge de 2 ans doivent toutefois être analysées avec prudence, le taux de
réception des certificats de santé du 24ème mois s’avérant très variable entre
les départements.
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Taux de vaccination par le BCG(en pourcentage)
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Sources : Conseil général, DREES
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| Adresses utiles
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Conseil Général
Direction du développement social et de la santé (D.S.26)
Sous direction Prévention Santé
13, avenue Maurice Faure
B.P. 1132
26011 VALENCE CEDEX
Tél. : 04-75-79-70-00 - Fax : 04-75-79-70-07
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Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales (D.D.A.S.S.)
13, avenue Maurice Faure
B.P. 1126
26011 VALENCE CEDEX
Tél. : 04-75-79-71-00 – Fax : 04-75-79-71-12
http://rhone-alpes.sante.gouv.fr/missions/drome/26.htm
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